If you need a more accessible version of this website, click this button on the right.Switch to Accessible Site

Gregory B. Sweeney, D.D.S. | Patient Registration in North Syracuse

Dr. Gregory B. Sweeney, DDS       

5260 West Taft Rd. 

North Syracuse, NY 13212

P: (315) 458-3775, Fax 458-2845

Use Office Code "H6VHZ1"

Make A Payment





Patient Registration


First Name:                                                            Last Name:                                                                    Middle In:

Patient is: Responsible Party? yes/no

Address:                                                                    City, state, Zip:                                                                             

Home Phone:                                                             Work:                                             Cell:                                       

Birth date:                                               Soc Sec:                                              Drivers Lic:                                           

Sex:   Male/Female                                    Martial Status:      Married,    Single,   Divorced,    Widowed

E-mail:                                                                                     I would like to receive correspondenes via e-mail? 

Employment Status:     Full Time,     Part Time,        Retired

Student Status:           Full Time,      Part Time

Medicaid ID:                                                             Employer ID:                                            

Pref. Pharmacy:                                                           Telephone Number:                                                                    

Emergency Contact and Number:                                                                                                                                  

Referred by:                                                                                          

Primary Insurance information: 

Name of Insured:                                                                      Soc Sec:                                                                           

Employer:                                                                                 Address:                                                                          

City, State, Zip:                                                                         Ins Company:                                                                   



Rem Benefits:                                                                           Rem Deduct:                                                                       

Secondary Insurance Information: 

Name of Insured:                                                               Name of Ins. Company:                                                           


Address:                                                                             City, State, Zip:                                                                      


Carrier ID:                                                                           


North Syracuse Dentist | Patient Registration. Gregory Sweeney is a North Syracuse Dentist.